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【轉載】寒溫之爭與張錫純對寒溫統一的貢獻

一、前言
傷寒與溫病都是中醫外感病的重要範疇,東漢時期張仲景的《傷寒論》是辨治所有外感熱病的專著,而清代中葉的《溫病條辨》論述九種溫病及寒濕,也幾乎囊括了所有的外感病,誠如我們所知,《傷寒論》和《溫病條辨》分別代表著兩種截然不同的體系與療法,兩者相差了一千五百年,試問,是否在這一千五百年間,國人外感病的“病因”已起了巨大的變化,以致於需要產生如此不同的治療方法?
 
中醫外感病學應是一個統一的學科,但是“廣義傷寒”及“廣義溫病”似乎又各自概括了中醫外感病的範疇,儘管早有許多名家提倡“寒溫統一”,但至今仍未見成一體的跡象。在診治上,明·王安道提出“仲景但論傷寒,河間始知溫熱”,又云:“仲景書中諸法具備,凡雜病之治,莫不可借,後人因傷寒治法可借治溫暑,遂謂其書通為傷寒溫暑設,誤矣。”影響後世溫病家甚巨。清·葉天士、吳鞠通等醫家對溫病學說的理論與治療,可說是臻于完善之境,遂形成與仲景傷寒論有別的思想體系與療法。直至今日,無論大陸或台灣地區的中醫院校教學用書中,傷寒、溫病仍被嚴格地鑒別著,在區別傷寒、溫病時,首先強調兩者是不同病邪引起的,傷寒是感受寒邪並包括風邪,而溫病則分為因寒邪伏久化熱的伏氣溫病、由四時溫熱病邪引發的外感溫病、由異氣引起的溫疫;其次,在受邪途徑方面,傷寒由皮毛而入,邪襲太陽膀胱經;溫病多由口鼻而入,邪先犯太陰肺經;在病機方面,傷寒易傷于陽,溫病易傷于陰;在證候方面,傷寒初起多惡寒重、發熱輕、頭身痛、無汗、脈浮緊等;溫病初起,惡寒輕、發熱重、口微渴、無汗或有微汗,脈浮數等;在治療上,傷寒要辛溫解表,始終需要顧護陽氣;溫病則辛涼解表,始終需要保存陰液。尤其溫病的思想體系演變成熟之後,其證候已與傷寒難以區別,儘管名稱不同,但皆包羅了中醫的外感病,因此我們要問,同樣是古人研究、治療以發熱為突出證候的疾病,其病因證治又何以能截然相反呢?
 
中醫是通過分析病證來歸納病因的,對於同一證候,採用的辨證方法不同,得出的結論自然也會有所不同,就外感病風寒初起的證候而言,運用六經辨證者,認為是太陽傷寒證,用衛氣營血辨證者,說它是衛分表寒證,含意雖無矛盾,也可殊途同歸,但非造詣較深者,往往不能為之,筆者初入臨床數年,常有如下感慨:(1)寒溫壁壘過於分明,有助於學習及瞭解兩方思想,但臨床上所遇外感,常是寒熱夾雜居多,如京城名醫施今墨自訴終其一生,也很少遇到純傷寒或是純溫病的患者。吾人若在臨床前未能好好釐清及演練寒熱夾雜時之辯證與用藥,將不能避免胡亂開藥、臨危而亂的窘境。(2)現今醫學教學環境是中西醫並學,學子思考純中醫思想的時間已不如前人,而現今醫學臨床環境多是中西醫各執一方,初入臨床的醫師,在無法有效體會寒溫如何夾雜及面對臨床療效的急迫壓力下,多有棄中醫思想而就西醫之心態,這種情形在大陸地區的年輕學子尤為嚴重。(3)在臺灣中醫醫療院所中,外感熱病占了內科患者比例的三到四成,甚至更多,筆者確實感受到當年初入臨床之時在內心及治療上存在著兩大治療體系爭戰之苦,筆者認為清末名醫張錫純是一位能融合寒溫且在臨床治療上深受肯定的醫家,可以茲為學習對象,然而後世多著重在他的衷中參西思想,而忽略其對寒溫統一的貢獻,因此本文目的有二:(1)綜合論述寒溫之爭始末及其研究現狀 (2)對「張錫純寒溫統一的貢獻」提出說明。
 
二、寒溫之爭綜述
1古今寒溫概念不同 
1.1仲景所謂之傷寒實為廣義傷寒: 
1.1.1仲景在《傷寒論》序中云:“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》,並《平脈辨證》,為《傷寒雜病論》合十六卷。”[1]
《素問·熱論》云:“今夫熱病者,皆傷寒之類也。”、“人之傷於寒也,則為熱病。”[2]提出了外感發熱的病因是感受寒邪所致。
  《難經·五十八難》云:“傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”。[3]
 
1.1.2仲景在《傷寒論》序中云:“余宗族素多,向餘二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者三分有二,傷寒十居其七。”十年中病傷寒而亡者過半,則非一種傷寒可知。又曰:“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源。若能尋余所集,思過半矣。”[1]茍其中不涉及溫病,何能思過半矣?
 
1.1.3《傷寒例》闡明了多種外感熱病與外感寒邪有關:
 
  《傷寒例》引用《陰陽大論》的觀點:“中而即病者,名曰傷寒;不即病者,寒毒藏於肌膚,至春變為溫病,至夏變為暑病,暑病者,熱極重于溫也。是以辛苦之人,春夏多溫熱病,皆由冬時觸寒所致,非時行之氣也。”
  《傷寒例》云:“若更感異氣,變為他病者,當依後壞證病而治之。若脈陰陽俱盛,重感於寒者,變為溫瘧;陽脈浮滑,陰脈濡弱者,更遇於風,變為風溫;陽脈洪數,陰脈實大者,更遇溫熱,變為溫毒。溫毒為病最重也;陽脈濡弱,陰脈弦緊者,更遇溫氣,變為瘟疫。以此冬傷於寒,發為溫病,脈之變證,方治如說。”[4]
 
  綜上所述,內經、難經賦予了“傷寒”廣、狹兩種含義,通過《傷寒論》的繼承一直流傳至今,對中醫的外感病學起著深遠的影響。考察《傷寒雜病論》約成書於西元二百年前後,正值戰禍連年,當時的自然災害也十分嚴重,中國大地“白骨委積,人相食啖”(《東漢會要》)。貧困與饑餓,導致人民體質下降,抵抗力減低。由此而使各種傳染病(古人稱為疫疾)得以長期而廣泛地流行。這就是俗語所說“大兵之後,必有大疫”、“大災之後,必有大疫”的規律。疫疾流行之處,則呈現出“家家有僵屍之痛,室室有號泣之哀,或闔門而殪,或複族而喪”(曹植《說疫氣》)的悲慘而可怕的景象[5],由此可知仲景序言不虛。而在《傷寒例》中提出伏寒溫病,將暑、溫、熱病隸屬傷寒,又提出傷寒更感異氣變為他病,稱溫瘧、風溫、溫毒、瘟疫,皆根於傷寒。雖然自王安道、陶華、方有執、喻嘉言等“錯簡說”盛行後,《傷寒例》被當成王叔和的“贊經之詞”而加以詆毀,但是不論《傷寒例》是否全出自仲景手筆,或混雜後世詞句,不可否認的是仲景的《傷寒論》是為廣義傷寒而作。此外,《肘後方》云:“貴勝雅言,總呼傷寒,世俗因號為時行。”《千金方》引《小品》云:“傷寒,雅士之辭,天行瘟疫,田舍間號耳。”《外台秘要》引許仁則論天行病云:“此病方家呼為傷寒,而所以為外感病之總稱者,蓋寒為天地殺厲之氣,橫於四時而善傷人,非溫之行於春,暑之行于夏,各旺一時之比。是以凡外邪之傷人,盡呼為傷寒,仲景所以命書者,只取於此而已。”[6]更可證明,“傷寒”一詞,從先秦到晉唐,乃至後世,都是對一切外感病的總稱。
 
1.2後世溫病經演變後為廣義溫病:
 
1.2.1狹義溫病即伏氣溫病,乃《內經·生氣通天論》所云:“冬傷於寒,春必病溫。”病發于春季,初起即見壯熱煩渴,無惡寒表證,治當清瀉裡熱,勿須發汗解表,屬裡熱外發型熱病。
 
1.2.2溫病演變後為廣義溫病,即如清代溫病學家所創立的新感溫病,它不局限於春季發病,包括四時溫熱病,如清·吳鞠通《溫病條辨》中載有:“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧”九種溫病。從表發病而非裡熱外發,初期有惡風寒的表證,治可發汗解表而非直折裡熱。廣義溫病與古代伏氣溫病,在證候、治法上皆有明顯區別,此時的溫病已幾乎囊括了中醫外感病範疇。
 
2寒溫之爭的源流概說
  中醫對外感熱病的認識過程十分漫長,基本上可概括為以寒統溫、寒溫分治及寒溫統一的三個主要階段:
  在春秋、戰國到東漢時期的《內經》、《難經》、《傷寒雜病論》皆是寒溫合論,以傷寒含蓋了溫病的範疇,只是在《內經》、《難經》是有論無方的,到了《傷寒雜病論》才把它充實起來,創立了理法方藥具備的辨證體系,自此延伸到晉唐時期大都是謹守仲景成規,以寒統溫,並無爭論。
到了宋代,醫家漸有寒熱兩派的不同[7],如朱肱《類證活人書序》云:“偶有病家,曾留心方書,稍別陰陽,知其熱證,則召某人,以某人善醫陽病,知其冷證,則召某人,以某人善醫陰病,往往隨手全活。”[8]
 
  金·劉完素根據《素問·熱論》:“傷於寒則為病熱。”倡“熱病只能作熱治,不能作寒醫。”之論。自劉完素論表熱裡熱等症,肯定清熱為主要,他及其門人及私淑者主張宜辛涼解表、清熱養陰。以河間為代表,對外感病的治療提出了與傷寒論絕然不同的觀點和方法,實為後世溫病學說的先導,自此溫病漸從《傷寒論》中分離出來。
 
元·王安道感于時醫往往濫用麻桂辛溫之劑而釀成種種弊害,在《醫經溯回集》提出傷寒溫病應嚴格區分,他提出:“方書多言四時傷寒,故以春夏之熱病與秋冬之傷寒一類視之而無別。夫秋冬之傷寒,真傷寒也,春夏之傷寒,寒疫也,與溫病熱病自是兩途,豈可同治。”、“夫傷於寒有即病者焉,有不即病者焉。即病者,發於所感之時;不即病者,過時而發于春夏也,即病者謂之傷寒,不即病者謂之溫與暑。”、“嗚乎!法也,方也,仲景為即病之傷寒設,不兼為不即病之暑溫設也。”[9]
 
明代和清代著名的醫家,如陶華、喻嘉言、汪苓友等強調不可以傷寒法治暑溫。明末吳又可著《溫疫論》,認為臨證中“悉見溫疫,求其真傷寒,百無一二”強調傷寒與溫疫必須嚴格區分,反對以麻桂治溫疫。
清代溫病學發展成就輝煌,溫病四大家中以提出衛氣營血辨證的葉桂和提倡溫病三焦辨證的吳鞠通最具代表性。葉天士提出了新感溫病的傳入途徑及傳入後的變化,指出“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”,在診斷上劃分衛氣營血四個階段,還補充了溫病診斷中察舌、驗齒、辨疹等新內容,並明確指出:“辨衛氣營血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異”。吳鞠通以三焦為綱分論溫病,並把溫病分為溫熱和濕熱兩大類,從而確立了溫病學說的理論體系,形成了溫病學派。溫病學派形成後,受到傷寒學派的反對,因而出現了寒溫之爭。
3寒溫之爭的爭論焦點
寒溫之爭的爭論焦點主要在於傷寒可不可以包括溫病以和《傷寒論》可不可以治療溫病兩方面[10]。傷寒學派認為傷寒可以完全包含溫病在內,傷寒方即可以用以治療溫病[11]。而溫病學派認為傷寒與溫病不同,在病因方面:傷寒為寒邪,溫病為熱邪。在傳入途徑方面:傷寒由肌表入,為橫傳,所以傷寒分六經;溫病由口鼻而入,為豎傳,所以溫病分三焦。在治療方面:傷寒用辛溫,溫病用辛涼,兩者完全不同。他們認為將溫病由傷寒分出是中醫科學的一大進步,而且在臨床上又有以傷寒法治溫病失敗的教訓,所以主張寒溫分離,傷寒溫病不必強合。[12-17]
 
三、寒溫統一的研究現狀
統一傷寒與溫病,是創立完整的中醫外感病學首當解決的問題,研究寒溫統一的學者提出了許多方案:
1以傷寒六經統一辨證
以傷寒六經作為外感熱病的辨證綱領,是最經典的寒溫統一論,寒溫統一的先行者俞根初就是這種主張[18],這派學者認為《傷寒論》中的傷寒是廣義的,包含了溫病,六經辨證包括了衛氣營血及三焦辨證。[19-23]
 
2以衛氣營血統一辨證
有人提出寒溫統一不應以傷寒概括溫病的形式來實現,應以統傷寒于溫病的形式來完成,或以衛氣營血統為基礎,適當地吸收六經學說來進行辨證論治。[24-26]
 
3以八綱統一辨證
有人分析六經、衛氣營血、三焦辨證及八綱辨證,認為前三者都是建立在八綱辨證的基礎上,因而主張以八綱辨證來統一寒溫辨證體系。[27-30]
 
4以六經系統統一辨證
認為六經是個“系統”概念,具有科學內涵,六經辨證是系統方法的萌芽,主張以六經系統統一外感病的辨證論治,以《傷寒論》的六經辨證為基礎,汲取溫病學派衛氣營血和三焦辨證的長處,將三種辨證方法融為一體,形成一個完整的外感病辨證體系。[31-32]
 
5以西方醫學的生理系統統一辨證
將外感病分為發熱型、神經型、消化型、呼吸型、迴圈型、其它型六型,再細分為三十四個具體症狀辨證治療。[33]亦有分為全身症狀、局部症狀、呼吸系、迴圈系、消化系、泌尿系、神經系七型,其下再分為三十一個具體症狀辨證施治。[34]
 
6以分期方式統一辨證
有將熱病分四期:發病期、熱盛期、極期、後期恢復,依不同階段的證候表現辨證施治。[35]
 
四、張錫純與寒溫統一
1張錫純在溫病學理論發展成熟後仍提倡寒溫統一:
清代溫病學發展成就輝煌,溫病辨治系統在葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英等人的貢獻下,形成了理法方藥具備的三焦和衛氣營血辨證體系。張錫純雖非提倡寒溫統一的第一人(主張寒溫融合可溯及清中葉的俞根初(1734~1799)[18]),但他是在溫病理論發展成熟的背景下仍力主“以寒統溫”,提出“溫病之治法詳於《傷寒論》”,對中醫外感熱病提出了一套完整的論治系統,吾人唯有深入探討其思想,才能瞭解、進而運用其寶貴的學術經驗。
表一:溫病四大家與張錫純生卒年表
姓    名
生卒年
葉    桂
西元 1667 ~ 1746
薛    雪
西元 1681 ~ 1770
吳    瑭
西元 1758 ~ 1836
王 士 雄
西元 1808 ~ 1867
張 錫 純
西元 1860 ~ 1933
 
2張錫純是溫病學理論發展成熟後提倡寒溫統一的先驅:
在中國中醫藥出版社出版的《現代中醫各家學說》中,提到具有寒溫統一思想的醫家有丁甘仁、徐大桂、陸淵雷、秦伯未、章次公等人, 而就下表二所列的生卒年表比較可知,張錫純的出生最早,雖說生卒年的遲早不能完全代表其學術思想完成的早晚,但至少可以說明張錫純是溫病學理論發展成熟後較早提倡寒溫統一的醫家。
表二:近世提倡寒溫統一醫家生卒年表
姓   名
生卒年
張 錫 純
西元 1860 ~ 1933 
丁 甘 仁
西元 1865 ~ 1926
徐 大 桂
西元 1895 ~ 1944
陸 淵 雷
西元 1894 ~ 1955
秦 伯 未
西元 1901 ~ 1970
章 次 公
西元 1903 ~ 1959
 
3近世的研究者多忽略了張錫純對寒溫統一的貢獻
近世對張錫純的研究多著重在他的衷中參西思想,較忽略他在寒溫統一上所做的貢獻。
3.1在中國中醫藥出版社出版的《現代中醫各家學說》中,將張錫純的學術見解歸納為氣機升降為神機之根本、中風病機可分為內風與氣虛二種、中西醫學可以相互匯通三個方面,在提到具有寒溫統一思想的醫家中並未言及張錫純。
3.2人民衛生出版社出版的《中國醫學通史·近代卷》中,提到寒溫融合的十數位醫家中並未言及張錫純。
3.3北京中醫學院出版的《中醫各家學說講義》、人民衛生出版社出版的《中醫各家學說》以及科學出版社出版的《中醫各家學說》都將張錫純的學術成就定位於中西匯通、大氣論及治療中風方面。
 
五、結語
近代名醫張錫純先生一生精研醫理,臨證遣藥立方講求實效,所著《醫學衷中參西錄》頗為醫界推崇,該書有對各醫學理論觀點的剖析,有自組方劑及其對自組方劑醫理的論述,並對所使用的藥物設有專章解析,且附有大量的醫案,以臨床療效來驗證其理論。由《醫學衷中參西錄》內容來看,在第一冊前3期合編第5-6卷,及第二冊的第5期第5卷,以及第三冊第6期第3-4卷、第7期第1-4卷皆為張氏研究仲景《傷寒論》的心得及其治療外感病的體會,這些內容占全書的相當比例,可見他對治療外感病有相當豐富的經驗,其自白曰:“蓋愚在醫界頗以善治寒溫知名。”反映出他對外感病辨治的成就是備受當世推崇的。本文介紹寒溫統一爭論之餘,初淺說明張錫純對寒溫統一是具有貢獻的,事實上,張錫純以「新三綱論」分析了仲景傷寒的含義,將傷寒、溫病並列以六經辨證加以統一,是“寒溫統一論”的早期宣導者,其內容不在本文討論,容後再述。其治學方法、醫學理論、治療經驗、用藥製方等,值得我們學習、效法與發揚。
 
六、參考文獻
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